EL CONTROL DE ESFÍNTERES

EL CONTROL DE ESFÍNTERES

El control de esfínteres es la capacidad fisiológica de controlar y contener los esfínteres de día y de noche. El control de esfínteres no se aprende. Se adquiere cuando el niño está maduro para ello. Esta adquisición se logra mediante procesos paulatinos, lentos, que llevan mucho tiempo.

Es frecuente escuchar a las mamás justificando a sus hijos que se lo hicieron encima, diciendo “estaba tan entretenido jugando que se olvidó”, o preguntando millones de veces antes de salir de cada lugar, si quieren hacer pis, o limitando la ingesta de líquidos a la noche para que aguante sin mojar la cama.

La etapa de adquisición del control de esfínteres de los niños, nos enfrenta con muchas cosas que quizás nos cuesta ver: el placer de los niños al poder decidir casi por primera vez, si retienen su pis o su caca, y hacerlo donde y cuando lo desean; la delimitación de una zona de autonomía, de la cual quedamos excluidos. Es un espacio de poder, donde son ellos quienes deciden y les causa placer estrenar esta capacidad de hacerlo por sí mismos.

Esta adquisición sigue una secuencia evolutiva y depende de dos factores que se interrelacionan entre sí: la maduración neurológica y la maduración psico-afectiva.

El proceso neurológico implica la capacidad neuromuscular de controlar la vejiga, el control del esfínter y el reflejo de micción. El sistema nervioso central es el encargado de dar la señal de que la vejiga está llena y hay que vaciarla, cuando el sistema nervioso ha madurado suficiente para enviar esta señal los niños van aprendiendo a interpretarla y se dan cuenta de que cuando sienten el síntoma de presión en la vejiga es cuando tienen que ir al baño porque si no se mancharán, es decir, que una vez madurado el sistema nervioso este va mandar la señal de necesidad de evacuar los esfínteres y el niño aprende poco a poco a reconocerla e ir al baño.

A medida que el niño crece, va reduciendo progresivamente su frecuencia miccional y va adquiriendo un patrón.

La función normal de la vejiga es la de almacenar orina y expulsarla por la uretra (conducto por donde sale la orina) en forma voluntaria. Esta función la logra por estar formada de músculo, tejidos elásticos y vasos sanguíneos. Estas fibras musculares y tejidos elásticos forman los esfínteres, que se encargan de abrir y cerrar la salida de la orina, para que sea expulsada por la contracción del músculo de la vejiga.

Para la edad de 1 a 2 años hay un aumento en la capacidad de almacenamiento de orina (capacidad vesical) en la vejiga, y de maduración del sistema nervioso. Esto permite al niño, a partir de este momento, adquirir paulatinamente la capacidad de darse cuenta que su vejiga está llena y la necesidad de vaciarla con una micción, lo que significa que adquiere la capacidad de iniciar y terminar una micción y que es lograda en forma voluntaria, gracias al paulatino control de la corteza cerebral.

El control de esfínteres tiene que estar adquirido a los 4 años y totalmente finalizado alrededor de los 7 u 8 años, lo que quiere decir que es normal que hasta los 7 u 8 años los niños puedan en circunstancias determinadas manchar la cama y algunas veces perder el control de día, sin que signifique trastorno o síntoma de problemas significativos. Este proceso neurológico puede alterarse por factores biológicos relacionados con la vejiga inconsistente, control muscular débil, infecciones, mal funcionamiento, enfermedades del sistema nervioso, de la columna y otras enfermedades o discapacidades físicas.

La maduración psico-afectiva en el control de esfínteres está relacionada con: Un desarrollo emocional y afectivo seguro y consistente que fomente relaciones interpersonales positivas; donde predominan las emociones positivas que son afectivas, frente a las emociones negativas que son las que provocan tensiones, estrés y malestar personal; un crecimiento emocional positivo se basa en la seguridad que proporciona el afecto de las personas que cuidan y crían al niño y de los contextos en los que se desarrolla.

OTROS ASPECTOS PSICOLÓGICOS

El control de esfínteres, además, depende no sólo de la maduración física sino también de la maduración psicológica y del desarrollo del esquema corporal.

Alrededor de los tres años, los pequeños comienzan a ser capaces de dibujar una forma humana relativamente coherente. El dibujo de la figura humana (con sus pies, sus manos, la cabeza y los ojos en su sitio) es la proyección de la noción que tienen de su propio cuerpo. Hasta ese momento, aunque a los adultos nos resulte muy difícil de comprender, el niño tiene un esquema corporal bastante difuso.

Alrededor de los dos-tres años, suceden varias cosas importantes:

– El bebé comienza a darse cuenta de que es una persona diferente de mamá.

– El bebé comienza a verbalizar cómo se siente, qué le pasa, qué le duele y dónde, si tiene hambre o sueño.

– La separación de mamá va unida a un inmenso interés por explorar y descubrir su entorno más allá de la frontera mamá-bebé. Comienza a relacionarse con su entorno como una persona independiente.

– Estos avances van configurando una nueva imagen de sí mismo, esto le lleva a una re-elaboración de su esquema corporal y a una toma de conciencia mayor con sus procesos y sensaciones físicas.

– Comienza a comprender, por encima, los procesos de ingestión-evacuación. Se empieza a dar cuenta de que él es un ser individual, que incorpora cosas que vienen de fuera (alimento, relaciones con los demás, aprendizajes) y que también evacúa (excrementos, emociones negativas, generalmente en forma de rabietas).

Este descubrimiento es fundamental para el niño, coincide con el comienzo de la sensación de control de estas funciones, por lo que para el niño es un hecho asombroso el poder controlar a voluntad la evacuación.

Para el pequeño, los excrementos son aún casi una parte de sí mismo. Hasta hace poco el pañal mojado y el resto de su cuerpo era la misma cosa. Ahora se da cuenta de que no, pero la frontera todavía está reciente.

Por eso, a muchos niños les genera mucha angustia utilizar el inodoro (prefieren el orinal) para hacer pis o caca: porque no saben a dónde van a parar esas partes queridas de sí mismos de las que se van a desprender. A los pequeños esto les preocupa mucho y, cuando finalmente se animan a depositarlos en algún sitio que ellos consideran “de fiar”, les encanta mirarlos y comentar cómo son.

Por eso, es importante permitirles ir a su ritmo en la experimentación con estas sensaciones de “desprendimiento”. Ir demasiado rápido puede generar en ellos una ansiedad que no es difícil de imaginar. Sin embargo, si les permitimos investigar y explorar el asunto a su ritmo, encontrarán un gran placer en este control y les resultará fascinante el hecho de hacer pis y caca a voluntad.

Si consideramos el control de esfínteres como un proceso madurativo, no nos puede extrañar ni molestar que nuestro hijo, un día, vuelva a pedir o a necesitar los pañales. Puede que durante unas semanas haya ido al baño o utilizado el orinal sin problemas, pero por la causa que sea de repente puede volver a haber escapes importantes, y nuestro hijo puede pedir el pañal porque no se siente a gusto mojado, o bien podemos sugerir nosotros la posibilidad de volver a usarlo. No es un retroceso, es un estadio normal del desarrollo, que dará a nuestro hijo más confianza, tanto en sí mismo como en nosotros. En sí mismo, porque será capaz de tener controlado un aspecto que suele plantearse como problemático en muchas situaciones, en nosotros, porque verá que le aceptamos sea lo que sea que decida hacer con su cuerpo y sus funciones.

FACTORES QUE AFECTAN EL PROCESO DE ADQUISICIÓN DE CONTROL DE ESFÍNTERES.

Los factores emocionales que pueden influir, dificultar o hacer más lento el proceso de adquisición del control de esfínteres son:

  • La presión excesiva para que los niños logren el control de esfínteres antes de los 4 años con exceso de verbalizaciones negativas hacia la persona del niño o hacia sus expulsiones puede favorecer la retención o la incontinencia.
  • Un entorno familiar excesivamente tenso y conflictivo.
  • Las características personales de los niños, niños muy emocionales que frente a una misma verbalización afectuosa sobre su falta de control de esfínteres se sienten afectados y se descontrolan con más frecuencia porque lo viven como amenaza y pueden percibir que es un reproche excesivo a su conducta y sentirse mal, lo que les crea tensión y dificultad para controlar los esfínteres.
  • Las situaciones nuevas como lo son el nacimiento de un hermano, o la entrada de un niño adoptado en la familia.
  • La excesiva presión familiar y escolar en comparaciones con otros y focalizando la atención en la parte negativa, como la suciedad, puede dificultar el control; ante las amenazas que vivencia el niño de ser un sucio, o de que sus cacas crean tensiones, etc., produciendo en casos extremos incontinencia, retención y posterior evacuación incontrolada.
  • La adaptación escolar, por inicio de escolarización, cambio de maestra, u otras circunstancias escolares, como la adaptación al estilo de maestro que le da excesiva importancia a las necesidades biológicas y al control de esfínteres de los niños, un estilo educativo de educador correctivo hacia la familia o hacia el niño, culpabilizando y exigiendo exceso de normas con el control de esfínter.
  • Las situaciones estresantes momentáneas familiares: divorcios, fallecimientos, cambio de casas, de ciudad, etc.
  • Rivalidades entre hermanos, compañeros.
  • Dificultades para dormir: terrores nocturnos, pesadillas, etc.
  • Conflictos escolares: tareas, amigos, maestro.

Estos factores puntuales pueden dificultar la adquisición del control de esfínteres y en niños que lo tenían adquirido pueden perderlo temporalmente.

Cuando estos factores puntuales desaparecen y el niño se adapta bien a las nuevas circunstancias y exigencias, el control de esfínteres se va adquiriendo y los problemas puntuales de control de esfínteres van desapareciendo, si persiste durante un tiempo excesivo y no recuperan el control de esfínteres es cuando podemos sospechar problemas y valorar la necesidad de una evaluación que pueda indicar posibles problemas neuromadurativos y afectivos.

Es muy importante antes de crear alarmas innecesarias y buscar causas y culpables, crear un ambiente adecuado y sin tensiones sobre estos temas de higiene y hábitos que son los que se están adquiriendo en estas edades, unos los consiguen antes y otros después, sin que existen más problemas que el ritmo madurativo de cada niño y sus relaciones personales peculiares pero sanas con su entorno.

Sólo en el caso de síntomas  que evidencian posibles problemas es necesario intervenir y evaluar antes de los cuatro años, de lo contrario es el ritmo individual y peculiar de cada niño con su maduración y sus relaciones con el entorno.

ENFERMEDADES DEL CONTROL DE ESFÍNTERES.

Hay casos que el niño nunca ha controlado los esfínteres, en este caso nos encontramos ante una enuresis (incontinencia urinaria) y/o encopresis (incontinencia fecal) primaria. También en aquellos casos en los que sigue orinándose o ensuciándose, y no parece que nada lo pueda arreglar, algunos padres pueden sentirse enfadados y molestos, dado que sienten que el niño lo hace para fastidiarlos y humillarlos. Esta situación llega a ser tan tensa que es preferible pedir consejo a un profesional, con el fin de poder ver si se trata de una enuresis y/o encopresis, o simplemente hace falta hacer unas intervenciones con el fin de restablecer el equilibrio familiar.

Todas estas cosas forman parte del momento evolutivo del niño, además que en estas edades los niños pasan más tiempo fuera de casa, a causa de empezar la escuela, y tienen más relación con personas ajenas al ámbito familiar: otros padres, profesores, otros niños. Los padres muchas veces sé auto cuestionan sobre la forma de educar a sus hijos, sintiéndose fácilmente juzgados o cuestionados, y viviendo la falta de control o el control como un fracaso o un éxito, respectivamente. En otras ocasiones, debido a sus propios rasgos, los padres se muestran competitivos,  lo que les lleva a  imponer una rigidez a sus hijos, sin pensar que, aunque son niños y se les ha de orientar, son unas personas con sus propias necesidades. Todo ello, los niños lo perciben, y ello puede llevarles a querer comportarse especialmente “bien”, con el fin de contentar a esos padres tan perfeccionistas, y el no conseguirlo hará que generen una ansiedad y tensión que pueden ser el principio de la  aparición de otros signos de malestar y sufrimiento, haciendo todo el proceso más complicado. Estos signos pueden ser miedos, volverse muy pegadizos, rabietas, dificultades para comer, para dormir, etc.

Lo que llamamos enuresis y/o encopresis secundarias  es cuando se consiguió el control de los esfínteres durante un tiempo, pero que un día se perdió, siendo este hecho perdurable y continuo,  pudiendo aparecer, o no, otros signos.

La tranquilidad de los padres y la confianza que tienen en sus hijos, son dos ingredientes básicos para que los niños las perciban y respondan ante ello. Esta actitud es importante ante cualquier momento evolutivo que va a representar un cambio, y como bien sabemos, cualquier cambio requiere un período de adaptación. En eso consiste crecer, en poder tolerar las equivocaciones.

En los casos en que nos encontramos ante una posible encopresis y/o enuresis es muy importante el diagnóstico diferencial, conjuntamente con el pediatra del niño, para  poder diferenciar si se trata de un problema fisiológico o emocional, y poder realizar la terapia más adecuada a cada caso concreto.

ENTRENAMIENTO EN EL CONTROL DE ESFÍNTERES

El entrenamiento en la adquisición del control de esfínteres, tan de moda hoy en día en guarderías y demás centros educativos, es el resultado de un proceso de “normalización”, una especie de convención que se ha adoptado como socialmente válida y que se ajusta bien a los intereses, sobre todo, de las instituciones.

Como en todo proceso madurativo, existe una amplia variabilidad interindividual, es decir, el desarrollo en idénticas condiciones de estimulación, puede variar enormemente de un niño a otro, dependiendo de la forma en la que vaya madurando su sistema nervioso central. Hay bebés que con 12 meses piden hacer pis y otros que no lo piden hasta los tres años y medio.

La sociedad en la que nos ha tocado vivir es complicada. La incorporación de las mujeres al mundo laboral ha puesto en marcha el fenómeno de las guarderías y la escolarización a edades muy tempranas (3 años), en clases que se trabajan con muchos niños. En estas circunstancias, resulta muy difícil respetar las necesidades individuales de cada niño: para las instituciones educativas, resulta más práctico poder tratarlos a todos por igual, uniformar al máximo las rutinas diarias y los procesos de los niños. Todos han de comer a la misma hora, hacer pipí en el váter y dormir la siesta en su momento y sin ayuda. Es decir, el sistema necesita niños muy autónomos, porque no encuentra otra forma de poder atenderlos mientras mamá y papá trabajan.

De esta realidad se ha ido derivando en los últimos años una especie de estandarización de “edades ideales” para adquirir el control de determinados procesos, concretamente el tema del pañal se ha fijado en los dos años.

Normalmente cuando hablamos de autorregulación, hablamos de respeto. Respeto por los procesos del niño y por los ritmos naturales. Lo contrario a este respeto es presión, es decir, es forzar que ocurra lo que va a ocurrir de todas formas. Por lo general, los padres que presionan a los niños en este sentido están siendo a su vez presionados por el entorno: el colegio, la guardería, la familia, las amistades e incluso algunos medios de comunicación. El entrenamiento normalmente viene motivado por la necesidad de los padres de que el niño ingrese lo antes posible en lo “social”.

Es conveniente que antes de iniciar la educación del control de los esfínteres, el niño haya aprendido otras cosas sencillas como: ayudar a vestirse, obedecer pequeñas órdenes, entender lo que es la “caca”, el “pipí” u otros conceptos similares que se utilicen en cada familia.

A la hora de pensar en empezar el entrenamiento en el control de esfínteres, es importante:

Respetar: el ritmo y la manera en que el proceso se dé en los niños. Aceptar tal como son, con pañal o sin él, mojados o secos, sin valorar ni juzgar si es tarde, pronto, oportuno o no quitarse o ponerse el pañal, sea lo que sea lo que nuestro hijo decida.

Permitir su maduración psicológica: alentando sus avances, su deseo de ser independientes, animándole a ganar autonomía en otras áreas de su vida, etc.

Explicarles: cuando empiecen a mostrar interés, explicarles dónde van sus excrementos, qué sucede con ellos, cómo lo hacen los animales, los papás, los otros niños, etc. Es decir, ir calmando todas las ansiedades que se van a despertar en el niño durante este proceso.

Poner a su disposición: un inodoro con un escalón y un adaptador por si lo quiere usar (o un orinal), ropa cómoda, pañales y bombachas o calzoncillos; como así también informar de dónde está cada cosa, no forzar a su utilización, esto es importante para que pueda poco a poco ir mostrándonos qué quiere en cada momento y para que conozca cuál es el abanico de posibilidades que tiene al respecto.

No impacientarnos: muchos niños quieren dejar el pañal espontáneamente alrededor de los dos años, mientras que otros no lo piden hasta los tres y medio o cuatro.

Sin embargo, si vamos a retirar el pañal en algún momento y antes que el niño no lo ha pedido, debemos procurar que haya tiempo suficiente para poder volver atrás todas las veces que lo creamos necesario, podemos tener varios orinales repartidos por la casa para no tener que salir corriendo al baño, podemos sacar el pañal unos días sí y otros no, a unas horas sí y a otras no, y éstas no tienen que ser siempre las mismas, se puede sacar el pañal en casa pero ponerlo para salir de casa, y si vemos que es demasiado complicado dejarlo unos días o unas semanas y volver a intentarlo un poco después. Y siempre, aceptar que puede pasar tiempo hasta que se produzca el control, y por ello, seguir respetando lo que vaya sucediendo y los sentimientos que en nuestro hijo vayan surgiendo.

Es común que lleguen al consultorio chicos con un diagnóstico de enuresis secundaria, cuando en realidad, son chicos a quienes se les ha “sacado el pañal” demasiado pronto, y nunca han adquirido verdaderamente el control de esfínteres. En estos casos, sin importar la edad de quien consulta, la solución pasa por volver a usar el pañal, por el tiempo que sea necesario, sin vivirlo como algo humillante, como un retroceso o como un castigo, sino simplemente entendiendo que esta función debe terminar de adquirirse, y como adultos, acompañaremos todo el tiempo que haga falta.

BIBLIOGRAFÍA

http://www.crianzanatural.com/art/art44.html

http://www.psicopedagogia.com/control-esfinteres

http://www.reeduca.com/control-esfinteres3.aspx

http://atraviesaelespejo.blogspot.com.ar/2009/06/control-de-esfinteres-los-aspectos.html